●お名前(ふりがな)

●お電話番号
※お電話による受注確認を □希望する □希望しない

●FAX番号 
※FAXによる受注確認を □希望する □希望しない

●住所 〒

●ご注文

「Med Lotion    本」

「Med Gel      本」


Med モイスチャーローション [化粧水]
Med モイスチャークリーミージェル [乳液]
各1本¥3,150円(税込)特別価格(期間限定)


●配達指定    月    日
●時間指定  □午前中  □12〜14  □14〜16  □16〜18  □18〜20  □20〜21
※ご希望のお届け日・時間帯を承ります。

●通信欄

送料一覧
北海道
1,320円
関西
840円
北東北
1,000円
中国
950円
南東北
900円
四国
1,050円
関東甲信越
740円
九州
1,160円

※上記送料の他、代引きの場合、代引手数料がかかります。合計お支払額につては、改めてご連絡いたします。
北東北:青森・秋田・岩手
南東北:宮城・山形・福島
関東甲信越:茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・
山梨・長野・新潟・静岡・愛知・岐阜・三重・富山・石川・福井

  ※成分追加をご希望の方、ギフト(お届け先と料金支払の異なる方)ご希望の方は、FAXまたはメールにてお問合せください。
たかのクリニック
©2006 たかのクリニック / 栃木県宇都宮市戸祭町2762